TẬP ĐOÀN Y DƯỢC BẢO LONG

BẢN KÊ KHAI BỆNH LÝ

      BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẢO LONG

(Mẫu dùng cho quý khách yêu cầu khám chữa bệnh trực tuyến)
 
 
Chọn chế độ font thích hợp:       Vni Telex Tắt/off
Mức độ khẩn:  Trả lời gấp:       Trả lời sau: 
Họ và tên của bạn: *
Giới tính: *
Tuổi:   *

Chiều cao:

 (m) *

Cân nặng:

 (Kg) *  
Địa chỉ/Cơ quan công tác: *
E- mail liên lạc: *
Điện thoại liên lạc: *
 
Quý khách vui lòng đánh dấu R theo triệu chứng bệnh lý của mình vào ô vuông (*) sau đây:
Thể trạng:
       - Gầy: - Mập:  
Cảm giác:
     - Thấy nóng trong người: - Cảm giác thấy thân thể lạnh: - Thỉnh thoảng thấy bốc nóng bừng trên mặt:
  - Cảm giác lạnh ở bụng: - Cảm giác lạnh buốt ở bàn chân: - Cảm giác lúc nóng, lúc lạnh:
  - Hay bị vã mồt hôi ở đầu, ở mặt: - Vã mồ hôi tòan thân: - Vã mồ hôi ra ở nhiều bàn chân:
  - Mồ hôi ra ở nhiều bàn tay: - Ăn khó tiêu:  - Bụng đầy trướng:
  - Đau bụng vùng thượng vị: - Đau bụng vùng dưới rốn: - Khát nước uống nhiều(hơn mức bình thường)
  - Sôi bụng:    
Đại tiện:
  - Đại tiện táo bón thường xuyên: - Đại tiện phân sống: - Đại tiện khi táo khi lỏng:
  - Đại tiện có máu dính theo phân: - Đại tiện khó khăn phải rặn lâu: - Phân lỏng nhưng khó rặn:
  - Đại tịện đoạn đầu phân táo, đoạn sau nhão: - Đại tiện có nhầy mũi dính theo phân:
  - Phân táo lổn nhổn như phân dê: - Hậu môn có búi trĩ:  
  - Đại tiện trực tràng tụt xuống xong lại tự co lên: -Đại tiện trực tràng không tự co lên:
  - Khi ăn có chất mỡ và chất tanh bị rối loạn tiêu hóa:  
Tiểu tiện, nội tiết,...
  - Rắt, buốt: - Bí tiểu, tiểu ít: - Nước tiểu vàng:
  - Nước tiểu đục: - Tiểu ra máu: - Tiểu nhiều:
  - Đêm đi tiểu từ 2-3 lần trở lên: - Đái dầm: - Tiểu không hết, khi thôi lại bị rớt:
  - Tiểu ra tinh dịch: - Di mộng tinh: - Xuất tinh sớm:
  - Suy yếu sinh lý: - Rối loạn kinh kỳ: - Đau bụng khi có kinh:
  - Nhiều khí hư:    
Đau đầu:
  - Đau đầu thường xuyên: - Đau nửa bên đầu: - Đau nặng đỉnh đầu:
  - Đau vùng gáy: - Đau nhức hai bên thái dương: - Đau vùng trán:
  - Đau đầu, chóng mặt: - Khi đau nhiều thì buồn nôn: - Đau đầu dữ dội:
  - Đau đầu nhức trong mắt:    
Đau nhức thân thể:
  - Đau nhức toàn thân: - Đau ở vùng vai gáy: - Đau nhức cánh tay:
  - Đau nhức ngang lưng: - Đau nhức ngang lưng dọc xuống chân:
  - Đau nhức trong ống xương: - Đau nhức khi trời lạnh đau tăng - Đau nhức về đêm nhiều hơn ngày:
 

 
- Các khớp bị thoái hóa dị dạng: - Khớp bị thoái hóa co quắp: - Đau chạy lung tung luôn thay đổi:
- Đau nhức một chỗ: - Đau nhức, có sưng nóng đỏ ở các khớp:
- Đau cột sống: - Đau hai bên thắt lưng(Vùng thận):
Đau tức phần ngực:
- Tức ngực khó thở: - Đau nhói vùng tim: - Đau tức hạ sườn bên phải:
- Đau tức hạ sườn bên trái: - Đau tức ngực xuyên sang lưng: - Đau tức ngực, ho nhiều:
- Đau tức ngực tích đờm, khó thở: - Đau tức ngực khi thay đổi thời tiết:
Thính giác:    
- Ù tai thường xuyên: - Ù tai thỉnh thoảng có lúc hết: - Tai nghe không rõ:
- Thính giác giảm sút: - Tai bên phải điếc: - Tai bên trái điếc:
- Đau nhức trong tai: - Tai chảy mủ: - Trong tai như có tiếng ve kêu:
Tiền chứng:  
Gần đây đã bị bệnh gì:
Hiện tại thấy trong người có gì khác thường và đau  đớn, khó chịu ngoài những triệu chứng trên:?     
Những kết luận chẩn đoán khi chụp X Quang, siêu âm và các xét nghiệm nếu có:

 
 

                      Lương Y, TS.Nguyễn Hữu Khai - Chẩn trị

  

 

Ghi chú:  Các bạn lưu ý, tất cả những thông tin sau khi các bạn gửi bản kê khai bệnh lý,  Chúng tôi đều đã trả lời vào trong địa chỉ E-mail của các bạn. Đề nghị các bạn kiểm tra thư điện tử. Trong trường hợp nếu hệ thống mail của bạn có thể hiểu thư rác, thì các bạn có thể kiểm tra trong -> Bulk()